Résumé
La gratuité des soins maternels constitue une stratégie majeure pour accélérer les progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Toutefois, les expériences menées en Afrique subsaharienne montrent que la suppression des paiements directs ne garantit pas, à elle seule, la continuité et la qualité des services lorsque les systèmes de santé demeurent confrontés à des contraintes persistantes de financement, d'approvisionnement et de gouvernance. Si les effets de ces politiques sur l'utilisation des services ont été largement documentés, les mécanismes organisationnels expliquant pourquoi certains établissements parviennent à maintenir les services tandis que d'autres rencontrent davantage de difficultés restent insuffisamment documentés. Analyser et comparer les mécanismes de résilience organisationnelle mobilisés par les établissements de santé pour maintenir la continuité des soins maternels lors de la mise en œuvre de la politique nationale de gratuité des soins en République démocratique du Congo. Cette étude repose sur une analyse qualitative secondaire des données issues d'une évaluation de la fidélité de mise en œuvre de la politique de gratuité des soins de maternité. Un devis d'études de cas multiples a été réalisé dans trois établissements représentant différents niveaux du système de santé congolais : le Centre Hospitalier Universitaire Renaissance, la Maternité de Kintambo et l'Hôpital Général de Référence de Kenge. Les données provenaient d'entretiens semi-directifs, d'observations directes, d'une analyse documentaire et de questionnaires utilisés exclusivement à des fins de triangulation. Une analyse thématique, guidée par le cadre conceptuel de la résilience des systèmes de santé, a permis d'explorer les capacités d'absorption et d'adaptation mobilisées par les établissements. L'analyse comparative met en évidence trois profils de résilience organisationnelle. Le Centre Hospitalier Universitaire Renaissance présente une résilience adaptative, caractérisée par le maintien durable des services grâce à des ajustements organisationnels. La Maternité de Kintambo illustre une résilience sous tension, reposant sur des adaptations croissantes pour préserver la continuité des soins. À l'inverse, l'Hôpital Général de Référence de Kenge présente une résilience fragilisée, l'accumulation des retards de remboursement, des ruptures d'intrants essentiels et des insuffisances du soutien institutionnel ayant conduit à l'interruption du programme. Malgré des contraintes communes, les établissements ont développé des réponses organisationnelles différenciées, notamment la réorganisation interne des services, la priorisation des activités essentielles, le recours à des solutions alternatives d'approvisionnement et l'adaptation des parcours de soins. La pérennité des politiques de gratuité des soins maternels dépend non seulement de la suppression des barrières financières, mais également de la capacité des établissements de santé à absorber les perturbations et à adapter leur organisation afin de maintenir la continuité des services. L'identification de profils différenciés de résilience organisationnelle souligne l'intérêt d'intégrer cette dimension dans l'évaluation des politiques de Couverture Sanitaire Universelle afin d'améliorer leur durabilité dans les systèmes de santé fragiles.
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